医療介護の地域包括ケアシステムのツールを作る

「kintone×地域包括ケアシステム」

と題して、kintoneを活用して地域包括ケアシステムを構築する為に、こういった使い方すればどうだろうという妄想的考えを書いてみます。

少し長めの記事になると思いますので、お時間のある方は最後までお付き合いください。

【キントーンで会員サイト作成】キントーンで地域の医療介護資源を地域で共有できる仕組みを作りたい

kintone(キントーン)とは？

kintoneとは、サイボウズ社が提供するサービスの名称です。

自身でアプリをクラウド上に作って、そこにデータを入れていく。

クラウド管理なのでエクセルのデータが重いとか、計算式やグラフを作成するのが面倒とかその辺りは解決できます。

地域包括ケアシステムとは

日本は、諸外国に例をみないスピードで高齢化が進行しています。

　６５歳以上の人口は、現在３，０００万人を超えており（国民の約４人に１人）、２０４２年の約３，９００万人でピークを迎え、その後も、７５歳以上の人口割合は増加し続けることが予想されています。

このような状況の中、団塊の世代（約８００万人）が７５歳以上となる２０２５年（平成３７年）以降は、国民の医療や介護の需要が、さらに増加することが見込まれています。

このため、厚生労働省においては、２０２５年（平成３７年）を目途に、高齢者の尊厳の保持と自立生活の支援の目的のもとで、可能な限り住み慣れた地域で、自分らしい暮らしを人生の最期まで続けることができるよう、地域の包括的な支援・サービス提供体制（地域包括ケアシステム）の構築を推進しています。
厚生労働省HPより引用

地域の包括的な支援サービス提供体制を構築するためには、1つの介護事業所や1つの法人がどれだけ努力しても限界があります。

サービス資源をいかに有効活用できる環境を地域で整えることが出来るかが重要と考えます。

では、実際どうすれば包括的なシステムが出来るのか？

kintoneと地域包括ケアシステムについて考えみた

例えば認知症の症状が強く出ている。主となる介護者も疲弊しており、介護サービスを検討するとしましょう。

将来のことを考えて介護サービスを検討する場合は、多くの場合まだ日程的な余裕があります。

どんなサービスがあるのか、どんな施設があるのか、介護認定を受けていない場合はまず申請から・・・

今困っているので、今すぐ介護サービス使いたい‼

と考えた時点で精神的にも体力的にも疲弊されていることが多いと思います。

圧迫骨折を受傷し、自宅安静と言われたが全く身動きできない状態である。

食事を作ることも出来なければ外出することも出来ない。

一人暮らしであり、家族が近隣に住んでいない。

または家族も高齢であり、これからどうやって自宅で生活していこうか途方に暮れる。

誰に相談したら良いのか分からない・・・

とならない様に今以上に制度の周知は必要と感じます。

介護認定を受けていれば、一旦入所できる介護施設を探したり、入院できる医療機関を主としてケアマネジャーが探すことになるでしょう。

医療機関によっては自宅安静と言われても自宅や家族背景から医療ソーシャルワーカー等に関わっている職員が介入してくれる場合もあります。

いざ専門職が入所可能な施設や入院可能な医療機関をどう探すかといえば、1つ1つ担当者に電話を行い、状況を説明し、空きがあれば診療情報やADL表などを作成しFAXで送付して判定結果を待ちます。

判定の結果、受け入れ可であり、空きベッドがある状況で、更に当日の受け入れが可能であれば、受け入れに向けて勧めていきます。

空きがなければ、判定が通らなければ、当日の受け入れが難しければ、また違う施設や病院に連絡を入れていきます。

結局、当日は行き先が見つからなかったということで、外来から一旦入院になればラッキーですが、

「自宅でどうにか過ごして下さい」

ということも多々あります。

どうにか出来ないから困っているのですが、時間は有限ですので、どうしてもアナログ要素の多い連携方法では当日中に解決策が見つからないことも多々あるでしょう。

情報を安易に関係者に拡散させることが出来ません。

家族の了承を得たとしても、連絡もなくFAXを送付されてきたとしても送られて来た側は困ります。

FAX用紙に状況を書き込んで流したとしても、返答は結局電話になるので返事したくても担当者と繋がらないということになるでしょう。

結果として、人海戦術で電話してFAXして見つかるまで延々とこの作業を繰り返していくことになります。

今も昔も変わらない。

変わらなければ高齢者は増加するのにいつまでアナログで情報を共有できないのか！？

「kintoneを使ったらどうなるのか？解決するのか？」考えてみました。

【キントーン説明会】kintoneって何ができるの？を説明するキンボウズ資料

kintoneの活用イメージ

上記に書いた問題をkintoneを利用することでどう解決できるのか考えてみました。

まず、kintoneを利用するには独自ドメインを取得する必要があります。”https://〇〇地域包括システム.cybozu.com/”

みたいな独自ドメインを作成してアプリが作成できる環境を構築します。

kintoneの利用料は使用する人それぞれの支払いではなく一括支払いが必要ということですので、誰が地域包括システム構築のためにkintoneと契約するのかが重要となります。

勿論誰かが契約して参加する事業所から利用料を集める必要が出てきます。

• 学区ごとの小規模でドメインを取得
• 自治体ごとにドメイン取得

2パターンで考えていきます。

学区ごとにサイボウズドメイン取得（非推奨）

地域という考え方は学区レベルの話かもしれませんが、転院調整や入所調整を行う際に学区内だけで探し、完結させることは現実的に不可能だと考えます。

また、学区ごとにドメインを取得した場合、学区外の事業所と情報を共有する場合ゲストスペースで各学区を繋げることで情報を共有できるかもしれません。

その場合、学区から通常のユーザーアカウントを配布してもらい、ユーザー（事業所）ごとに別の学区で作成されたゲストスペースへ招待を受けていきます。

ものすごい数のゲストスペースに入る必要があります。

【通常業務】
患者、利用者管理は学区から配布されたドメイン内のアプリを活用

【連携業務】
ゲストとして招待された自治体ドメイン内のアプリで情報共有

上記のkintone利用方法では、情報共有したいと考えた場合、ゲストスペースのアプリに情報を入力する必要があります。

おそらくですが、学区から配布されたユーザーアカウントの情報をルックアップでゲストスペースのアプリの飛ばすことは出来ないからです。

学区ごとのドメイン取得は現実的ではないと考えました。

自治体ごとにサイボウズドメイン作成（推奨）

自治体レベルでkintoneのドメインを準備してもらいます。ドメインの中には以下のアプリを作成します。

自治体の大きさとしては、都道府県と言うよりも市町村レベルかと考えています。サービスが少ない市町村であれば都道府県単位もありかもしれません。

○事業所使用アプリ
ユーザー指定し、自事業所のユーザー名で指定されたレコードしか閲覧できません。

ログインしたユーザー名が自動的に、情報登録時のユーザー選択に反映されるようにしておきます。

そして、基本的に配布されたユーザー名を選択されたレコードしか表示できないようにしておくことで事業所が保持している個人情報を守ることが出来るかと思います。

○医療・介護連携アプリ
具体的なイメージは後で書いていきますが、自治体ドメインの中に

• 医療連携アプリ
• 介護連携アプリ
• 各種申請アプリ
• 情報共有スペース

を作成しておきます。

転院依頼や介護施設への入所依頼は連携アプリを使用します。

この際、依頼先が決まっている場合はある程度の個人情報を公開する設定

依頼先が決まっていないがどういった施設やサービスを探しているかが決まっている場合、地域とサービス種別を選択して依頼する。

氏名などの個人情報は伏せた状態となるようにします。

依頼先が決まっている場合は「特定依頼」
依頼先が決まっていない場合は「広範囲依頼」

２種類の依頼方法を設定しておきます。

これはドロップダウンリストで選択してもいいですし、ユーザー選択された場合は特定依頼とし、サービス種別や地域ごとに組織を作成しておき、組織選択された場合を広範囲依頼とすることで

依頼したい先は決まっていないが、受け入れ先を探したい‼

というときは、広範囲依頼をかけて反応を待つという使い分けが出来ると考えます。

ドメイン外に依頼

「隣の自治体もkintone使っている」

そんな場合は情報共有したいと依頼してゲストスペースへの招待を依頼する。アカウントを共通化することで追加費用がかからずに連携が出来る。

全ユーザーを招待しなくても、必要なユーザーだけ招待すればいいでしょうしね。

端末支給で更に効率化

自事業所に依頼があったり、依頼したケース（レコード）に関して依頼先から返事があった場合ユーザーごとに支給されたスマホやタブレットに通知が入る。

kintoneに登録したメールアドレス宛でもいいですが、端末にkintoneアプリを入れておくことで通知を確認できます。

その日の担当者をユーザーごとに決めておく（社内で輪番制等を決めて端末を持っておく職員を決めておく感じですね）

複数端末が必要な場合はオプション。端末を配るためにセキュアアクセスの契約も必要となりますね

kintoneのざっくりとした活用イメージは以上です。

「困ったときはkintoneで情報を流す」

流された情報は個人情報保護に沿って運用され、データは常ドメイン内で蓄積されます。

様々な協会や団体からアンケート調査がありますが、ビッグデータをkintoneあれば有効活用できると考えます。

必要な数値データだけ回収し、個人情報に関しては必要な事業所のみが保有。

勿論本人家族の理解を得る必要がありますし、拒否された場合は通常の紙ベースでのやり取りも必要となりますけどもね・・・

病院 診療 介護 kintone連携イメージ

kintoneで病病連携

脳卒中や交通事故等で発症受傷した場合、多くのケースで救急車が急性期病院まで救急搬送し治療が施されます。

そのまま自宅に帰宅できるケースであればいいですが、身体精神状態によっては回復期リハビリテーション病棟や療養病棟等に転院が必要な場合もあります。

救急搬送された際に、名前生年月日でkintoneデータベースから既往歴などを確認することが出来る。ただ、家族背景等どこまでの情報を取得できるのかは検討が必要かと考えます。

常に病院側が自由に個々の情報を閲覧できるというのはどうかと思います。

これに関しては、kintoneにデータを登録する際、IDとして個々の患者や利用者に割り振りすることで、IDがないとデータベースからルックアップ出来ない等対策は必要かと思います。

既往歴や治療歴、服薬内容などが分かれば何も分からない時よりも最善の治療を検討することが出来るケースもあるでしょう。

転院が必要な場合、基本的に本人や家族等と相談します。複数の候補を挙げていただき、kintoneアプリに転院希望であることを伝えるためにレコードを作成します。

基本的な情報はルックアップで情報を作成します。ユーザー選択で希望する転院先を選択することで、選択された医療機関にだけ情報が開示されます。

基本的には何も表示されていない「転院希望」という一覧を作成しておきます。

一覧には

• 転院希望というドロップダウンやチェックボックスが指定されている
• ユーザー選択で自医療機関のユーザー名が指定されている

上記の条件にあてはまる条件だけ表示できるようにしておきます。そうすることで自医療機関に転院希望される方だけ表示されます。

転院先が別の医療機関で決まった場合、「転院希望」→「転院決定」に変更することで表示されなくなります。

判定に関しては、ユーザー選択や判定結果（ドロップダウン等）をフィールド配置し、テーブルにして置きます。

複数のユーザーを選択肢、判定結果を入力できるようにしてもいいですし、コメントでのやり取りでもいいかもしれません。

ただ、コメントで情報が乱立することも考えられますので、検討が必要ですね。公開された情報以外に聞きたいこともあリます。医療機関ごとに判定基準は変わってきます。

完全にkintoneで転院調整を全て行えるわけではありませんが、情報を共有し、数クリックで紹介したい医療機関に情報を共有できることは、非常に強力なツールとなるでしょう。

判定結果が早く出る医療機関もあれば、遅い医療機関もある。早く出したからと言って転院選択をされるかどうかは最終決定者である本人次第です。

ただ、担当者に繋がるまで電話をしたり追加情報をFAXするのではなく、情報を効率的に公開し、聞かれた質問は関係者に追加公開できれば効率化は必ず図れると思います。

kintoneで病診連携

自身の担当している患者が入院した場合、入院した医療機関がデータベースで入院中となった場合自動的にかかりつけ医に入院した旨の連絡が入るようにします。必要時情報共有できるようにします。

また、病院としてかかりつけ医や往診など在宅医の協力が必要な時は病病連携のように依頼をかけます。

在宅医からも入院希望をすることもあります。

kintoneを利用して医療機関を探せますね。どこが可能性があるかは後で各空き情報アプリを活用すれば良いかと考えます。

kintoneで介介連携

介護サービスを利用する際、基本的に本人や家族が介護サービス事業所に連絡しても

「担当のケアマネジャーさんはいらっしゃいますか？」
「介護認定は出ていますか？」

という回答になりますので、基本的にケアマネジャーが介入する必要があります。

どの様な介護サービスでも医療機関同様受け入れ判定が必要となります。基本的には病病連携と同じ様な流れで受け入れられるサービスを探すことになります。

繋がることでケアプランや提供表の共有が可能となりますし、利用キャンセル等の情報も共有できるでしょう。

訪問介護等１つのサービス事業所がAさんに関係する各事業所や担当に情報を共有したいと考えた場合、様々なルートで情報を共有する方法があります。

kintoneを利用するのであれば、訪問介護から担当ケアマネジャーに情報送信し、ケアマネジャーからその情報を提供表に記された事業所に共有する。

電話やFAXを利用しなくても簡単に共有できます。

月曜日に訪問介護が訪問した際、風邪気味という情報を手に入れる。すぐに共有すれば翌日通所介護利用時に通所介護側で対応策を検討することも出来ますし、ケアマネジャーから家族連絡をし受診をすすめることもできます。

受診した場合、状態によっては通所介護を休むという連絡も・・・色々と連携可能ですね。

病診介連携

全くどうして良いのかわからないケースもあります。病院に連絡すべきか、介護施設を探すべきか・・・

急な状態変化や、認知症状の悪化もありますが、主介護者の事故や病気によって急に在宅生活が困難となるケースも多々存在します。

当面の居場所探し、特に

「今すぐ探さないといけない‼」

といった場合に対して相談を投げかけられる場所が必要です。

例えば入院でも入所でもいいので当面主介護者の治療が終わるまで、正式な入院先や入所先が見つかるまでの安全な生活環境を整えるために施設を探したい。

アプリに状況と情報を書き込むと、後で書く空き情報アプリに空きベッドや空き室がある事業所に情報が送られます。そして早期判定→受け入れ

勿論、空きベッドがあるところに情報を送っても複数が判定許可しどこに行くかを検討するほうが時間がかかります。

ある程度受け入れ側も急遽受け入れられる方の条件をアプリで設定し、受け入れ先を検討する側も探す際の条件を入力しておく等のシステムを作っておく。

ある程度情報共有先を絞り込めるようにしておく必要はあります。

kintoneで介護認定申請

少し話がそれるかもしれませんが、介護サービスを利用するために介護認定を申請した場合、ざっくりと

• 申請書類を作成・提出
• 介護認定調査
• 介護認定審査会
• 介護認定通知

といった流れになります。

認定調査に来ても審査会が開催されない限り要介護認定は出ません。

例えば、認定調査の結果をkintoneに入力すると、審査会担当者にランダムで情報が送信される。送信された情報をもとに認定結果を書く担当者が情報を入力し、その情報を元に認定や仮認定として通知されるようになれば・・・

申請しても結果が出るまで１ヶ月以上かかる地域もあります。

介護サービス提供が必要となっても１ヶ月程度かかるというのはシステム的にどうなのでしょう？

認定結果が出ていないとはいえ、結果が出れば遡って介護サービス費用を請求できるので、申請していれば基本はサービスを利用できます。

ただ、要介護が出るだろうと介護老人保健施設が入所判定可とし入所としていたが、１ヶ月後の認定通知で要支援という結果となり、入所対象外となってしまった。

その様なリスクを追うことが出来ない施設側は中々介護認定が出ていない方のサービス提供を踏み切れないケースが多いように感じます。

kintoneを活用するのも１つですが、申請して１ヶ月経っても認定結果が来ない状況を異常と感じて早急に介入してもらいたいものです。

空き情報を地域で共有

「空きベッドはあるのか？」
「空室はあるのか？」
「サービスを提供できる余裕はあるのか？」
「サービス提供範囲は？」

上記の情報はホームページ上に公開されているものもあれば、公開されていないものもあります。

１つ１つの事業所のホームページを検索したり電話連絡を行い情報収集を行います。

ホテルの空き室は簡単に検索できます
映画館の空席も簡単に検索できます

病院の空きベッドや施設の空室などを一般の方が検索できたとしても、申込みをする際には医療介護の情報を必要です。

医療介護関係者がそれらの情報をできるだけ簡単に、効率よく活用できる必要があります。

kintone内に空き情報を入力するアプリを作り、各ユーザー（事業所）が入力することで空き情報の共有が出来ますし、個々の詳細な情報に関してはホームページなどで確認すると思います。

A：複数の事業所のホームページや電話連絡で空き情報を確認する
B：１つのデータベースにアクセスし検索することで空き情報を確認する

Bの方が効率的だと思います。

空いているとなっていても丁度埋まってしまうこともありますし、上記にも書いている様にkintoneだけで完結しません。

詳細なやり取りは電話やkintoneスペース、コメント欄で行うことになりますが、それでも今の状況を比較すれば数段効率的になるでしょう。

患者利用者メリット

ここまで医療介護連携を中心にkintoneを利用することでどうなるのかを書いてきました。

kintoneを活用することで患者利用者にもメリットはあります。

情報共有と書いていますが、転院先が決まるまで時間がかかって待たされるということも少しは解決されるでしょう。空き情報を一般にも公開されれば本人や家族でも検索することが出来るようになります。

「選択できる」

ということはこの業界で非常に重要なポイントですからね・・・

医療介護ともに記録までkintoneに入力していれば、自身の記録を確認できるようになります。

といっても全ての記録を公開するのではなく血圧や血液データ、服薬内容などを数値的な記録の公開が現実的かと思います。

情報を閲覧するためにはkintoneのユーザーアカウントが必要ですが、ユーザーでなくても閲覧できるシステムもありますので・・・

関連記事kintoneレコード外部公開 kViewerで社内外へ公開

2018.04.13

kintoneの費用は？

通常kintoneを契約する為には５ユーザー以上を契約する必要がありますが、自治体が契約して各事業所にユーザーアカウントを配布すれば１事業所１ユーザーの契約で利用することが出来ます。

サービス事業所はゲストユーザーとして、上記に書いた内容はライトコースでは少々無理があるのでスタンダードのゲストユーザーだと1ユーザー年額で14,110円となります。

ただ規模的に大きいことと、公共性があることからサイボウズ社が設定されている割引してくれる団体だと認められれば1ユーザー年額1万円以下で利用できるようになります。

自治体と事業者で折半として年額5000円程度でこのシステムが利用できるのであれば・・・ありかなと思ってしまいますね。

最初の方に端末支給についても書きましたが、これは必要であればということです。kintoneのセキュリティについては以下をご参照下さい

関連記事サイボウズ製品のセキュリティは医療介護で運用可能か

2018.12.30

架空Aさん事例

Aさん90歳女性（要介護4）は同じく90歳の夫と2人暮らし。子供はおらず、夫が主介護者としてデイサービスとショートステイを利用して暮らしていた。

夫が買い物途中に転倒し、大腿骨頸部骨折の診断。手術をすることになり、リハビリテーションを含めると3ヶ月程度は入院となる予想。

Aさんは丁度ショートステイ利用中であった。しかし、ショートステイの予定では明日退所予定である。担当ケアマネジャーはショートステイの担当者に延長できないか確認したが次の予定が入っており延長は難しいとのこと。

Aさんは夫がないと不安になり、以前も夫を探そうとして保護されたことがある。足腰はしっかりしているが認知面から1人ぐらしには非常に不安を感じ、夫からも自分が退院するまでどこかで見てもらえないかと相談があった。

時間は夕方の16時であり、ショートステイ退所は10時の予定を15時に変更してもらった。

夫の受け入れ可能な病院があったと連絡を入れて承諾を得る。転院に向け担当者と話を勧めていく。

夫が「他の病院が良い」とのことで、振り出しに戻る

担当者に繋がらなくて焦ったり、夕方から動き出すと17時以降どこにかけても担当者が帰宅しており相談さえ出来ないってこともありますよね？

例えば

「緊急受け入れ可能施設」

ってのを作っておいて、登録している施設にはセキュアアクセスを端末に入れることで、kintoneの通知を確認できるようにする。

すると、自事業所に依頼があった場合は通知をし、スマホなどから確認するとタイムリーに動くことが出来ます。

• 電話が繋がらない
• FAXに気づかない

なんてことで時間を無駄にしないようにも出来る可能性があります。

kintone 地域包括ケアシステムまとめ

途中複数回脱線したかと思いますが、「kintone×地域包括ケアシステム」に関してkinbozuの考えを書いてみました。

住み慣れた地域で最後まで生活をしていくためには、その生活を支えているサービスや環境に携わる人間、団体、会社、法人等が情報を共有連携する必要があります。

そうしても、自事業所の利益も確保しなければならないので、個人や特定の法人がkintoneを入れたとしても地域としては大きく変化できません。

システムが有料である以上入るメリットがなければいけない。

誘導していく主役は自治体でしょうかね？

医師会や介護部会等も地域によっては、どう連携していけばよいか頭を悩ませていると思いますので、主として動けるかもしれません。

地域包括ケアシステムを構築するためにkintone導入を検討してみませんか？

と言っても私はサイボウズ社の社員ではないのですがね・・・笑

今のままだと高齢者が増えていき相談ケースも増加していくが、担当できる人材不足と処理するシステムのキャパ不足から、今以上にサービス難民が増えていくと簡単に予測できます。

また、横の繋がりは経験によって繋がっていくというのも理解できますが、患者利用者はベテランの相談員やケアマネジャーだけを選択するということは困難です。

人によって提案できる内容が変わるということが起きないようにするためにも、kintoneでもその他でもいいので情報共有システムが必要かと考えます。